Обезболивание кесарева сечения.

Кесарево сечение – полостная операция, требующая хорошего обезболивания. В то же время, в отличие от остальных операций, обезболивание кесарева сечения имеет свою главную особенность – наличие сразу двух пациентов.

В настоящее время обезболивание кесарева сечения практикуется тремя методами: общий наркоз, спинальная и эпидуральная анестезия. Метод обезболивания выбирается в зависимости от состояния беременной и плода, плановости или экстренности кесарева сечения, оснащения и квалификации анестезиолога. Общий наркоз  

Общий наркоз – метод обезболивания, широко применявшийся во время кесарева сечения в прошлые годы. Техника исполнения выглядит следующим образом: сначала внутривенно вводится «вводный наркоз», который полностью выключает сознание и расслабляет абсолютно все мышцы, включая дыхательные. После вводного наркоза анестезиолог проводит т.н. интубацию – вводит в просвет трахеи трубку, которая подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Без аппарата женщина не способна самостоятельно дышать. При помощи аппарата ИВЛ в трахею подается смесь кислорода с закисью азота («веселящий газ»), который и обеспечивает основной наркотический эффект на протяжении всей операции.

Плюсы общего наркоза:

- быстрота исполнения – в нашей стране все без исключения анестезиологи чаще проводили общие наркозы по сравнению с другими видами обезболивания. В среднем на подготовку и исполнения этого вида обезболивания уходит 7-15 минут. Это означает, что в экстренных ситуациях  (разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты и др.) общий наркоз был и останется незаменимым для кесарева сечения.

Минусы общего наркоза:

- Самый высокий анестезиологический риск. Это означает, что 1 из 100 000 женщин погибает на операционном столе по причине осложнений наркоза: остановки сердца, фибрилляции желудочков, анафилактической реакции на любой препарат. Эта вероятность несравнимо выше вероятности осложнений регионарной анестезии.
- Полное отсутствие сознания – отсутствие сознания еще вовсе не означает отсутствие болевой чувствительности. Даже в состоянии наркоза мозг воспринимает внешние стимулы, в том числе и болевую импульсацию, просто эта информация остается на уровне подкорковых ядер («подсознания»). Поэтому, помимо всего прочего, при общем наркозе вводятся наркотические анальгетики. По данным нейрофизиологических исследований, каждая женщина имеет разный болевой порог, и во время проведения операции некоторые женщины продолжают испытывать сильнейшие боли, о которых она впоследствии «не помнит» из-за действия медикаментов. Перенесенные боли навсегда остаются «психическим шрамом» в подсознании.
- Проникновение всех медикаментов через плацентарный барьер. Плод получает дозу миорелаксантов – веществ, «выключающих» мышцы, дозу наркотических анальгетиков – веществ, выключающих дыхательный центр в мозге. Эти обстоятельства приводят к более позднему крику новорожденного, а также более напряженному и длительному периоду адаптации новорожденного к окружающим условиям.
- Исходя из предыдущего, на извлечение ребенка имеется максимум 9 минут, что, конечно, сказывается на технике операции.
- «Выход» из наркоза всегда тяжело переносится. Послеоперационный период характеризуется высоким уровнем боли, что требует применения большого количества анальгетиков.

Спинальная анестезия

Данный метод осуществляется следующим образом: местный анестетик (маркаин) вводится под твердую мозговую оболочку спинного мозга (но не в сам спинной мозг!), что блокирует передачу нервных импульсов. Техника исполнения: анестезиолог попросит Вас сесть (или лечь), максимально прогнув спину в его сторону, и максимально согнув ноги и голову. Место для инъекции определяется анестезиологом – между 3 и 4 поясничными позвонками. На выполнение анестезии уходит 12-25 минут. Максимум неприятных ощущений – укол в кожу спины (попробуйте себя ущипнуть в этой области, поймете, что это не так страшно).

Плюсы спинальной анестезии:

- Относительная быстрота выполнения – в сравнении с эпидуральной анестезией
- Отличное обезболивание
- Присутствие сознания во время операции, что позволяет услышать первый крик маленького человека и увидеть его первые секунды жизни. Вопреки распространенному мнению, отметим, что женщина не может видеть, что происходит у нее ниже ее подбородка из-за занавески.
- Местный анестетик за такое короткое время никак не может попасть в общий кровоток, поэтому воздействия лекарств на плод нет
- Уровень боли в послеоперационный период низкий, вследствие чего используется меньше анальгетиков, чем при общем наркозе

Минусы спинальной анестезии:

- После спинальной анестезии часто бывают головные боли (что, скорее всего, связано с «вытеканием» спинномозговой жидкости из маленького отверстия в твердой мозговой оболочке). Чтобы снизить возможность этого осложнения, необходим постельный режим в течение 48 часов.
- Возможно снижение артериального давления во время выполнения анестезии (гипотензия), с чем справляются путем внутривенного введения жидкостей

Эпидуральная анестезия во время кесарева сечения

При эпидуральной анестезии анестетика вводится над твердой мозговой оболочкой (в отличие от спинальной анестезии) – в так называемое эпидуральное пространство. Техника исполнения анестезии аналогична спинальной, однако требует большей квалификации анестезиолога (так как труднее «попасть» именно в эпидуральное пространство)

Плюсы эпидуральной анестезии:

- Возможность введения в эпидуральное пространство катетера – что позволяет добавлять анестетик на протяжении всей операции и в послеоперационном периоде
- Меньше вероятности падения давления (гипотензии) при проведении анестезии
- Местный анестетик за такое короткое время никак не может попасть в общий кровоток, поэтому воздействия лекарств на плод нет

Минусы эпидуральной анестезии:

- Выполняется долго 20-35 минут
- Не всегда достигается необходимый уровень обезболивания, часто наблюдается «мозаичность» обезболивания (например, только с одной стороны), что требует перехода на другой вид анестезии. Эпидуральная анестезия не удается в 2,5-25% случаев (в зависимости от клиники и квалификации анестезиолога)
- В послеоперационный период боли могут сниматься не только анальгетиками, но и введением препаратов в эпидуральный катетер

Таким образом, для проведения кесарева сечения идеальным метолом обезболивания является регионарная анестезия – спинальная или эпидуральная, в зависимости от предпочтений анестезиолога и желания женщины. Общий наркоз – метод обезболивания, необходимый в самых экстренных случаях.

Тем не менее, решение о выборе того или иного метода обезболивания принимает сама женщина, так как любой вид анестезии имеет свои плюсы и минусы, побочные эффекты.

Врач акушер-гинеколог Соколов К.А.