Роды после кесарева сечения

Беременность и роды с рубцом на матке

В этой статье мы обсудим, возможны ли роды через естественные родовые пути после кесарева сечения, и какие для этого нужны обстоятельства, как вести беременность с рубцом на матке. А также, есть ли различия между рубцом после разрыва матки и после кесарева сечения.

Любое повреждение матки во время какие-либо вмешательств или вследствие осложнений приводит к появлению рубца на матке.

Рубец на матке является следствием:

- кесарева сечения в прошлом
- операции консервативного удаления миомы матки
- перфорации матки во время выполнения выскабливания матки или гистероскопии
- разрыва матки в родах или при беременности
- любой другой травмы, приводящей к повреждению матки (огнестрельное ранение, инородное тело)

Рубец представлен плотной соединительной тканью, которая плохо способна к растяжению, и совсем не способна к сокращению, в отличие от мышечной ткани. По своей природе рубец – несостоятельная ткань, и его появление связано с «желанием» организма к наискорейшему заполнению какого-либо дефекта в органе. Рубцовая ткань плохо кровоснабжается, что также приводит к функциональной недостаточности соседних тканей.

Таким образом, рубец уменьшает прочность матки, что отражается повышенным риском разрыва матки при нагрузках или растяжении. Отметим, что чаще разрыв матки по несостоятельному шву происходит во время беременности (на любых сроках, однако предпочтительнее во втором триместре), а не во время родов. Разрыв матки по шву в подавляющем большинстве случаев означает гибель плода и кровотечение (различной интенсивности).

Также рубцовая ткань хуже кровоснабжается, поэтому при расположении плаценты в области рубца имеются предпосылки к плацентарной недостаточности. Помимо этого, имеется возможность врастания плаценты в рубцовую ткань, что означает необходимость удаления матки после произведенного кесарева сечения.

Как вести беременность с рубцом на матке?

Беременность при наличии рубца на матке имеет повышенный риск, поэтому имеет свои особенности наблюдения в женской консультации:

- особенности частоты посещения врача: до 24 недели 1 раз в месяц, до 32 недели 2 раза в месяц, и после 32 недели - еженедельно.
- при появлении тянущих болей внизу живота - обязательная госпитализация в дородовое отделение
- среднее количество УЗИ за всю беременность - 5-9 (в основном, во II триместре)
- обязательная госпитализация в дородовое отделение на сроке 36/37 недель для полного обследования и оценки полноценности рубца.

Возможны ли роды с рубцом на матке?

Рубец на матке является относительным показанием к операции кесарева сечения (см. статью о показаниях к КС), однако принципиально не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Выбор метода родоразрешения зависит от показаний, приведших к кесаревому сечению в прошлом, а также от функциональной и структурной полноценности рубца на матке, что можно определить при помощи:
- влагалищного исследования – оценивается, имеется ли выраженное истончение в области нижнего сегмента матки
- ультразвукового исследования – при истончении рубца менее 1 см делается вывод о его несостоятельности

Повторное кесарево сечение показано в следующих ситуациях:
- сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения (например, выраженная дистрофия сетчатки при близорукости)
- перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью составляет менее 1 года (еще не успел сформироваться рубец достаточной плотности) и более 4 лет: чем старше рубец, тем он содержит меньше эластических волокон, обеспечивающих способность к растяжению
- имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление рубца на матке (послеоперационная инфекция, кровотечение, выраженная анемия - малокровие)
- два и более кесаревых сечения в прошлом

- имеется неполноценность рубца на матке (по данным УЗИ или влагалищного исследования)

Однако, если избран путь естественного родоразрешения, это вовсе не означает, что от кесарева сечения полностью отказались - если в родах возникнут признаки перерастяжения нижнего сегмента матки и признаки угрожающего разрыва матки, то операция кесарева сечения выполняется немедленно - в экстренном порядке.

В среднем, исходя из опыта, роды через естественные родовые пути после кесарева сечения происходят в 3-15% случаев (в зависимости от оснащенности и опыта клиники).

После выполнения второго кесарева сечения женщине предлагают хирургическую стерилизацию (перевязку труб), от которой женщина вправе отказаться – любые вмешательства возможны только с согласия женщины в письменной форме.

Рассмотрения требуют и другие причины рубца на матке. После произведенной миомэктомии (операции удаления миомы матки) в прошлом, кесарево сечение требуется, если операция захватывала все слои матки (при больших миомах матки).

Перенесенный разрыв матки в прошлом всегда служит показанием к плановому кесаревому сечению, однако такие операции являются редкостью, так как ушивание разрыва матки обычно сопровождается хирургической стерилизацией.

Наличие рубца вследствие перфорации матки при искусственном аборте обычно не требует планового кесарева сечения.

Врач акушер-гинеколог Соколов К.А.